Диагноз «смерть мозга» может быть поставлен при подтверждении полного и необратимого прекращения функционирования мозга. Так как современные технологии позволяют поддерживать сердечную деятельность, дыхание и функции других органов, диагноз «смерть мозга» может быть поставлен до прекращения сердечной деятельности. Диагноз «смерть мозга» выставляется по клиническим критериям. Лабораторные и инструментальные методы являются лишь дополнением в спорных случаях. Диагноз «смерть мозга» является аналогом смерти индивида. Следует отметить, что с принятием приказа №73 МЗ РФ диагностика «смерти мозга» в России методически пришла в соответствие с пониманием этой проблемы в цивилизованном мире.
Предпосылки постановки диагноза
- Температура тела не менее 32.2 С
- Концентрация барбитуратов в крови не более 1 мг%
- Исключение наличия седативных препаратов.
- Отсутствие глубокой гипотензии (циркуляторного шока)
Клинические критерии «смерти мозга»
- Глубокая кома (вызываются только спинальные рефлексы)
- Апноэ (положительный тест апноэтической оксигенации)
- Отсутствие стволовых рефлексов.
- Отсутствие положительной динамики при наблюдении в течение 6-24 часов.
Тест апноэтической оксигенации
При исключении выраженной легочной патологии или нейромышечного паралича отсутствие реакции на гиперкарбию предполагает разрушение наиболее каудальной части ствола мозга.
Условия выполнения теста:
- температура тела не менее 32.2 С
- стабильная гемодинамика
- исходный анализ газов крови: раО2> 80 mmHg, SO2 >95%, pCO2= 35-45 mmHg
- при наличии легочной патологии – консультация пульмонолога
- при приеме препаратов, влияющих на функции мозга или воздействии нейротоксинов – консультация невропатолога или токсиколога.
Тест начинается с 5-минутной оксигенации 100% кислородом через аппарат ИВЛ. Затем респиратор выключается и идет пассивный поток 100% О2 4 л/мин через катетер, введенный в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку выше уровня карины. Повторные анализы газов крови берутся через 5 и 10 мин. При исключении таких очевидных причин апноэ как действие седативных препаратов, метаболическая интоксикация, парализующие заболевания (синдром Guillan-Barre, Myаsthenia Gravis), нейромышечная блокада отсутствие дыхательных движений при достижении рСО2 60 mmHg подтверждает положительный тест апноэтической оксигенации.
Отсутствие стволовых рефлексов
- Зрачки – срединное расположение, около 4 мм в диаметре или в состоянии дилятации; реакция на яркий свет или раздражающую стимуляцию отсутствует.
- Отсутствие спонтанных движений глазных яблок. Глаза остаются в нейтральной позиции при попытке вызвать окулоцефалический или окуловестибулярный рефлексы. Окулоцефалический рефлекс вызывается резким поворотом головы в стороны. Для вызова окуловестибулярного рефлекса 20-30 мл холодной воды вводится в наружный слуховой канал с каждой стороны (при сохранной барабанной перепонке и голове поднятой на 30 градусов).
- Отсутствие роговичного рефлекса (отсутствие мигания или движения глаз при касании роговицы ватным тампоном).
- Отсутствие рвотного и кашлевого рефлекса при раздражении слизистой ротоглотки или трахеи.
- Температурные тесты с раздражением слуховых каналов на 7 С выше и ниже температуры тела (девиация взора, нистагм).
Длительность наблюдения
При уверенности в наличии структуральных повреждений мозга достаточно 6 часов наблюдения. При сомнении в диагнозе «смерть мозга» (на фоне введения препаратов, влияющих на функции мозга; метаболические или аноксические причины) клиническое исследование может быть повторено через 12-24 часа.
Подтверждающие тесты
Инструментальные тесты не являются обязательными для постановки диагноза «смерть мозга», но могут быть полезны в сомнительных случаях. Запись ЭЭГ не менее 30 мин при максимальном разрешении – считается изоэлектрической, если активность не превышает 2 микровольта по амплитуде. Отсутствие мозгового кровотока при радионуклидном исследовании, ангиографии или МРТ рассматриваются как подтверждающие тесты.
Поддержание донорского организма
Своевременная диагностика «смерти мозга» позволяет развивать органное донорство. Однако ведение донорского организма является сложнейшей задачей даже при современном развитии технологий по поддержанию жизнедеятельности.
Клинические последствия «смерти мозга»:
- гипотензия
- гипотермия
- потребность в массивных трансфузиях
- аритмии, сердечно-сосудистый коллапс
- остановка сердца, необходимость проведения сердечно-легочной реанимации
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- гипоксия
- отек легких
- нарушения КОС, электролитный дисбаланс
- бактериемия, инфекции
- эндокринные нарушения, гипергликемия.
Решать перечисленные клинические проблемы без полноценной лабораторной экспресс-диагностики практически невозможно (анализ КОС и газов крови, ургентные электролиты, ургентные метаболиты – глюкоза, лактат т.д.).
Учитывая то, что в течение подготовки реципиента достаточно часто донорский организм ведется в условиях неспециализированной клиники, подчас не оснащенной базовым оборудованием (например, анализатором газов крови), решением проблем лабораторной экспресс-диагностики является применение портативного анализатора газов крови. Анализатор газов крови ABL77 (производство компании «Радиометр», Дания) адекватно решает проблему ведения донорского организма. Анализатор мобилен, реально портативен; питается от сети и от аккумуляторной батареи, снабжен транспортной сумкой. Перечень измеряемых параметров (pH, pO2, pCO2, Hct, K, Na, Ca, CL) в пробах артериальной, венозной, капиллярной крови; в цереброспинальной жидкости, диализате наряду с расчетными параметрами (ctHb, Anion Gap, ctO2, pO2(A-a) и др.) позволяет гарантировать сохранность потенциальных донорских органов для успешной трансплантации.
Библиография:
- Baker J et. al. Guidelines for the determination of death. Neurology, 32: 395-399, 1982.
- Schafer JA et. Al. Duration of apnea need to confirm brain death. Neurology, 28: 661-666, 1978.
- Pallis C. Reappraising death. British Medical Journal, 285: 1409-1412, 1982.
- Smith RB et. Al. Apneic diffusion oxygenation with high flows of intratracheal oxygen. Respiratory Care, 30: 26-29, 1985.
- Van Donselaar C., Meerwalt JD, Van Gijn J. Apnoea testing to confirm brain death in clinical practice. Journal of Neurology and Psychiatry, 49: 1071-1073, 1986.
Guidelines for determination of death: Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President’s Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical behavioral research. JAMA. 246: 2184-2186, 1981.
