Применение картины непрерывного наблюдения за младенцем. Чрескожный мониторинг рО2/рСО2 в неонатологии
Состояние больных новорожденных характеризуется быстрыми изменениями жизненно важных параметров, включая газы крови. Поэтому необходим непрерывный мониторинг кислорода и углекислого газа.
Мониторинг кислорода
Чрескожный мониторинг рО2(tcрО2) и пульсоксиметрия — наиболее распространенные методы, применяемые для непрерывного наблюдения за кислородным статусом новорожденных.
tcрО2 — это средство для мониторинга снабжения тканей кислородом. С его помощью могут быть выявлены изменения поглощения кислорода в легких, его транспорта и отдачи тканям, а также нарушения кровообращения.
Пульсоксиметрия позволяет измерять насыщение крови кислородом, sО2, тем самым давая информацию об использовании имеющейся кислородной емкости крови. Этот метод особенно чувствителен к гипоксии. Однако, из-за изменчивости взаимосвязи между sО2 и рО2 выявление гипероксии с помощью этого метода у новорожденных затруднено.
Мониторинг углекислого газа
Парциальное давление углекислого газа, рСО2, оказывает большое влияние на мозговое кровообращение. рСО2 может измениться в считанные минуты, и реакция системы кровообращения последует незамедлительно. Высокие и низкие значения рСО2, а также их быстрые изменения увеличивают риск повреждения мозга у новорожденных. Поэтому для мониторинга рСО2 недостаточно периодических проб крови. С другой стороны, чрескожный мониторинг углекислого газа (tcрCO2) дает непрерывную информацию о рCO2, столь необходимую в неонатологии.
Картина Непрерывного Наблюдения за Младенцем
Картина Непрерывного Наблюдения за Младенцем — это непрерывный неинвазивный мониторинг и рО2, и рСО2 чрескожным способом.
Картина Непрерывного Наблюдения за Младенцем дает информацию, необходимую, чтобы избежать как гипоксии и гипероксии. Она также предупреждает риск гипокапнии и гиперкапнии. Подобный мониторинг особенно важен на разных этапах ИВЛ. Более того, его применение уменьшает необходимость частого взятия проб крови.
Применение Картины Непрерывного Наблюдения за Младенцем
Бернард Рот, доктор медицины, профессор педиатрии, Отделение неонатологии и перинатальной интенсивной терапии Университет-ской детской клиники Кельна, Германия.
Мониторинг tcрО2 необходим, чтобы избежать гипероксии у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ.
Горм Грейсен, доктор медицины и философии, неонатолог-консультант, Отделение неонатологии Государственной Университетской больницы Ригсхоспиталитет, Копенгаген, Дания.
У младенца на спонтанном дыхании чрескожный мониторинг сочетает минимальный дискомфорт с возможностью постоянного предупреждения гиперкапнии, гипероксии, а также гипоксии.
Эврой А. Фанарофф, доктор медицины, профессор педиатрии, руководитель отдела неонатологии, больница Рэйнбоу для младенцев и детей, Кливленд, Огайо, США.
При сурфактантной терапии чрескожный мониторинг чрезвычайно полезен не только для предупреждения гипероксии, но и для выявления побочных реакций.
Алан Р.Спитцер, доктор медицины, профессор педиатрии, главный педиатр, зав. Отделом неонатологии, Джефферсоновский медицинский колледж, Университет Томаса Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США.
Непрерывный мониторинг tcрО2 и tcрCO2 уменьшает необходимость гемотрансфузий у недоношенных младенцев и позволяет избежать внезапных изменений давления углекислого газа в артериальной крови.
Жан Костиль, доктор медицины, профессор педиатрии, Руководитель Отделения педиатрии больни-цы Арман-Трюссо, Париж, Франция.
Чрескожный мониторинг рО2 и рCO2 сводит к минимуму количество необходимых проб крови и выявляет внезапные изменения этих параметров в промежутках между взятиями проб.
Энн Гринаф, доктор медицины, преподаватель клинической физиологии дыхания, педиатр-консультант, руководитель детского отделения интенсивной терапии детской больницы Королевского колледжа, Лондон, Великобритания.
Чрескожный мониторинг обеспе-чивает непрерывный контроль изменений режимов вентиляции. Мониторинг tcрО2 необходим, чтобы избежать гипероксии у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ.
Бернард Рот, доктор медицины, профессор педиатрии, Отделение неонатологии и перинатальной интенсивной терапии Университетской детской клиники Кельна, Германия.
Наиболее важной целью при ИВЛ у новорожденных является, с одной стороны, предохранение от повреждающего действия гипероксии, а с другой — защита от гипоксии. Этой цели можно достичь, только применяя методы непрерывного мониторинга, которые обеспечивают полную картину оксигенации.
В то время, как пульсоксиметрия дает возможность быстро и надежно выявлять гипоксические состояния, с ее помощью нельзя определить гипероксию.
рО2 — это наиболее важный параметр мониторинга оксигенации, поскольку его снижение является решающей движущей силой во всех диффузионных процессах в легких и тканях организма. В неонатологии лучшее место для измерения рО2 — перед артериальным протоком, так как измеренное здесь парциальное давление кислорода определяет степень оксигенации мозга. При шунтировании крови справа налево через Боталлов проток, значения предпроточного рО2 часто на 10-30 мм рт.ст. выше постпроточных. Чтобы минимизировать риск побочных эффектов гипероксии, чрескожный электрод лучше располагать перед протоком, то есть на правой руке или в правой подключичной области. При размещении электрода перед протоком мы рекомендуем ориентироваться на нижний предел tcрО2 = 40-45 мм рт.ст. и верхний предел = 60-70 мм рт.ст.
Кроме мониторинга кислорода tcрО2 можно также использовать для оценки внутрилегочного шунта. Одновременное измерение tcрО2 до и после протока облегчает мониторинг новорожденных с персистирующей легочной гипертензией и экстрапульмональным шунтом через Боталлов проток.
В отличие от анализа газов артериальной крови, чрескожный мониторинг позволяет непрерывно следить за рО2. Этот метод доказал свою высокую эффективность, и значения, получаемые чрескожно, хорошо коррелируют с артериальными значениями — пока кровообращение стабильно. Однако при артериальной гипотензии, гиповолемии, гипотермии, выраженном ацидозе и отеках, то есть при наличии факторов, снижающих кровоснабжение кожи, корреляция может меняться. Такие изменения возможны и тогда, когда применяются вазодилататоры, например, толазолин. Во всех этих случаях изменения tcрО2 указывают на изменения снабжения тканей кислородом.
Клинический пример
Недоношенный мальчик с гестационным возрастом 29 недель был доставлен в Отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Он родился путем Кесарева сечения после преждевременного разрыва плодного пузыря и лихорадки у матери. Легкие были незрелые к моменту рождения. Масса тела больного при рождении была 1040 г, оценка по шкале Апгар через 5 мин. после рождения составила 7 баллов. Вскоре после рождения была произведена назотрахеальная интубация из-за быстрого развития респираторного дистресс-синдрома (РДС). Рентгеновское исследование грудной клетки на первом часу жизни выявило РДС IV° степени.
Анализ газов артериальной крови показал:
рО2 = 37 мм рт.ст.,
рCO2 = 48 мм рт.ст. и
рН = 7.28.
Одновременно измеренные чрескожные значения были следующими:
tcрО2 = 40 мм рт.ст.,
tcрCO2 = 50 мм рт.ст. и
sО2 = 83%.
Установлен режим искусственной вентиляции легких:
PIP (ПДВ) = 19 см вод. ст.,
PEEP (ПДКВ) = 3 см вод.ст.,
частота дыхания = 60 в мин. и
FO2(I) = 1.0.
Бычий сурфактант (Survanta? ) был введен интратрахеально в дозе 100 мг/кг. Чрескожные и артериальные измерения рО2 выявили значительное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Были обнаружены также эпизоды гипероксии (см. рис.). Эти эпизоды не определялись с помощью пульсоксиметра, когда sО2 достигало максимального значения 94%, tcрО2 одновременно равнялось 109 мм рт.ст.
Рис:
По оси абсцисс — часы жизни после рождения,
по оси ординат — слева %/мм рт.ст.,
— справа FO2(I).
Стрелка вниз — момент введения сурфактанта.
Фиолетовая линия — sO2 (%),
зеленая линия — pO2(a) (мм рт.ст.),
красная линия — tcpO2 (мм рт.ст.),
желтая линия — FO2(I).
У младенца на спонтанном дыхании чрескожный мониторинг сочетает минимальный дискомфорт с возможностью постоянного предупреждения гиперкапнии, гипероксии, а также гипоксии.
Горм Грейсен, доктор медицины и философии, неонатолог-консультант, Отделение неонатологии Государственной Университетской больницы Ригсхоспиталитет, Копенгаген, Дания.
Недоношенные младенцы часто страдают от выраженного респираторного дистресс-синдрома (РДС). До 1985 года мы начинали ИВЛ при первых признаках дыхательной недостаточности. Контроль газов крови проводили путем частого взятия проб крови из артериальных катетеров.
С появлением комбинированного чрескожного рО2 и рО2 электрода непрерывный мониторинг стал рутинным в практике Ригсхоспиталитет, Копенгаген.
Мы считаем, что чрескожный метод особенно полезен у очень недоношенных младенцев с умеренным РДС, которых мы в настоящее время обычно лечим с помощью назального CPAP. У таких младенцев мы больше не используем пункции артерий или артериальные катетеры. Мы сочетаем чрескожный мониторинг с осциллометрическим мониторированием артериального давления и периодическим измерением рН артериализованной капиллярной крови — обычно, когда берем пробы крови для определения содержания глюкозы или электролитов. Тем самым мы пытаемся уменьшить вмешательства, стресс и боль. Мы стремимся к значениям tcpO2 от 8 до 10 кПа (60-75 мм рт.ст.) и допускаем значения tcрCO2 до 9 кПа (67.5 мм рт.ст.), при условии, что рН остается выше 7.25.
Мы оцениваем потребность в кислороде по чрескожно определяемому напряжению кислорода, рассчитывая чрескожно-альвеолярный коэффициент давления: tcpO2/((95 x FO2(I) — tcрCO2). Когда этот коэффициент падает ниже 0.22 у новорожденного с тяжелым течением РДС, мы обычно применяем кратковременную эндотрахеальную интубацию, вводим интратрахеально свиной сурфактант, затем экстубируем и продолжаем назальное CPAP. Обычно потребность в кислороде заметно снижается в течение 10-20 минут. Примерно 50% таких новорожденных можно лечить вообще без ИВЛ.
У новорожденных, находящихся на ИВЛ, мы обычно применяем артериальные катетеры и непрерывный мониторинг артериального давления. Чрескожные значения давлений газов сопоставляются с артериальными, поскольку микроциркуляция кожи может периодически меняться вод воздействием высокого внутригрудного давления, что приводит к занижению значений tcpO2 и, в меньшей степени, — к завышению tcрCO2.
Клинический пример
Мальчик с гестационным возрастом 28 недель, с массой тела 930 г при рождении, был доставлен из провинциальной больницы после экстренного Кесарева сечения, вызванного эпилептическим припадком у матери. Адекватное спонтанное дыхание было достигнуто через 4 минуты вентиляции через маску. Во время транспортировки ребенка поддерживали назальным CPАP.
При поступлении, в возрасте 6 часов, анализ газов капиллярной крови показал: рН = 7,31 и рCO2 = 5,7 кПа (43 мм рт.ст.).
При FO2(I) = 39% и давлении назального CPAP = 6 см вод. ст. показатели стабилизировались в следующих пределах:
tcрО2 — от 8 до 11 кПа (60-83 мм рт.ст.) и
tcрCO2 — от 4.5 до 5.5 кПа (34-41 мм рт.ст.).
В течение следующих 40 часов потребность в кислороде постепенно наросла до 57%, и tcрCO2 увеличилось до 6,5 кПа (49 мм рт.ст.). SBE в пробе капиллярной крови оставался около -4 мэкв/л. Через 46 часов после рождения, при рН = 7,24, после введения 0,15 мг морфина была произведена интубация через рот и в трахею введено 180 мг свиного сурфактанта. Спустя 30 минут на фоне введения налона больной экстубирован. Потребность в кислороде, чтобы удерживать tcрO2 выше 8 кПа (60 мм рт.ст.), снизилась за 3 часа до 35%, но повышение tcрCO2 до 8 кПа (60 мм рт.ст.) и апноэ потребовали повторных введений налона.
Еще через 2 часа мальчик был реинтубирован и начата ИВЛ. После этого развилась умеренная артериальная гипотензия, самые низкие значения составили 32 мм рт.ст. по данным прямых измерений через катетер в лучевой артерии. Однако, потребность в кислороде не изменилась. Инфузия допамина и переливание альбумина стабилизировали артериальное давление, и на 6 день после рождения мальчик был успешно экстубирован. С момента госпитализации были взяты только 11 проб крови для анализа газового состава. Последующее клиническое течение было без особенностей, и данные краниального ультразвукового исследования патологии не выявили.
При сурфактантной терапии чрескожный мониторинг чрезвычайно полезен не только для предупреждения гипероксии, но и для выявления побочных реакций.
Эврой А. Фанарофф, доктор медицины, профессор педиатрии, руководитель отдела неонатологии, больница Рэйнбоу для младенцев и детей, Кливленд, Огайо, США.
Возможность непрерывно чрескожно мониторировать рO2 и рCO2 является значительным преимуществом, которое существенно облегчает лечение этих “нестабильных” больных. Мы считаем, что чрескожный мониторинг чрезвычайно полезен при лечении дыхательной недостаточности, особенно для оценки эффекта сурфактанта и при регуляции режимов ИВЛ.
Постоянная визуализация чрескожно измеряемого парциального давления кислорода позволяет своевременно изменять вентиляционные параметры, особенно когда состояние легких у новорожденных улучшается после введения сурфактанта. С другой стороны, можно быстро распознать любую побочную реакцию и принять соответствующие меры.
Кроме того, мы использовали чрескожные мониторы в клинических исследованиях, представляющих собой веху в медицине. В результате установлено, что оптимальное положение для недоношенных младенцев — горизонтальное, а при спинномозговой пункции — вертикальное или слегка на боку, чтобы не подвергать новорожденного риску во время процедуры. Применяя мониторы, мы также смогли задокументировать взаимосвязь между дыханием и кормлением недоношенных новорожденных.
Чрескожный мониторинг показал персоналу отделений интенсивной терапии, как важно постоянно оценивать окружающую обстановку. Чрезмерные манипуляции и шум могут способствовать возникновению эпизодов гипоксемии у таких незрелых младенцев.
Клинический пример
Девочка родилась на 28 неделе с массой тела 1040 г. Течение беременности было осложнено плохим антенатальным уходом и употреблением беременной кокаина, приведшими к преждевременной отслойке плаценты. У новорожденной были выраженные расстройства дыхания, даже когда ей дополнительно давали кислород. Артериальное давление было нормальным.
Девочка была интубирована и к первому часу после рождения параметры вентиляции были следующими: PIP (ПДВ) = 23 см вод. ст.,
PEEP (ПДКВ) = 5 см вод.ст.,
частота дыхания = 25 в мин. и
FO2(I) = 0,7.
Анализ газов артериальной крови показал:
рН = 7,29, рО2 = 58 мм рт.ст. и рCO2 = 56 мм рт.ст.
При температуре электрода 44оС tcрО2 было 56 мм рт.ст., что хорошо коррелировало с артериальным значением.
Общий анализ крови был без особенностей, глюкоза крови в норме, и температура в подмышечной впадине 36.7оС. Рентгеновское исследование грудной клетки выявило картину “матового стекла” и воздушную бронхограмму — типичные для РДС с вторичной сурфактантной недостаточностью.
Сурфактант был введен через эндотрахеальную трубку и в течение 5 минут tcрО2 повысилось на 40 мм рт.ст., что позволило уменьшить FO2(I). В течение 30 минут после введения сурфактанта пиковое давление вдоха и FO2(I) были значительно снижены без необходимости повторного взятия проб крови у такого крошечного младенца.
В противоположность этому примеру — другой новорожденный с сурфактантной недостаточностью. После введения ему сурфактанта отмечено преходящее увеличение парциального давления кислорода в артериальной крови с последующим его резким падением, повышением tcрCO2 и снижением среднего артериального давления (см. рис.). Такая противоположная реакция встречается примерно у 5% новорожденных, получающих сурфактант.
Следовательно, в первом примере вентиляционная поддержка младенца могла быть уменьшена, а у второго больного потребовалось увеличение поддержки. Таким образом, ценность непрерывного чрескожного мониторинга у обоих младенцев очевидна.
Рис:
По оси абсцисс — минуты,
по оси ординат — давление, мм рт.ст.
Красная линия — tcpO2 ,
синяя линия — tcpCO2 ,
зеленая линия — MAP (среднее артериальное давление).
Непрерывный мониторинг tcрО2 и tcрCO2 уменьшает необходимость гемотрансфузий у недоношенных младенцев и позволяет избежать внезапных изменений давления углекислого газа в артериальной крови.
Алан Р.Спитцер, доктор медицины, профессор педиатрии, главный педиатр, зав. Отделом неонатологии, Джефферсоновский медицинский колледж, Университет Томаса Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США.
Непрерывный чрескожный мониторинг рO2 и рCO2 особенно важен у новорожденных в критическом состоянии с быстро меняющейся патофизиологией. Чрескожный мониторинг, в частности, очень выгоден у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. У новорожденного с РДС взятие проб крови может быть необходимо ежечасно, чтобы мониторировать газовый состав артериальной крови (парциальное давление кислорода и углекислого газа). Поскольку общий объем крови у новорожденного с массой тела 600 г составляет около 45-50 мл, частое взятие проб крови может привести к выраженным нарушениям.
Чрескожный мониторинг позволяет без риска снизить частоту взятия проб крови и, следовательно, уменьшает необходимость гемотрансфузий. Поэтому мы сразу, как только возможно, применяем чрескожный мониторинг у младенцев с очень низкой массой тела при рождении.
Кроме того, у таких крошечных младенцев кожа так просвечивает и так хорошо васкуляризирована, что мы часто обнаруживали: количество тепла, которое нужно приложить к коже для точных чрескожных измерений, у таких детей меньше, чем у более крупных. У младенцев с очень низкой массой тела при рождении мы обычно используем температуру чрескожного электрода 42-43оС. Хотя после удаления электрода иногда может появляться покраснение, оно обычно исчезает через несколько часов, не оставляя следов.
В случаях, сопровождающихся гиповолемией и гипотермией, мы часто применяем чрескожный мониторинг, чтобы следить за тенденцией рO2 и рCO2. В подобных клинических ситуациях врачи часто считают чрескожный мониторинг бесполезным и обычно снимают электрод. Однако, если кровообращение восстановилось, чрескожные измерения могут дать важную клиническую информацию. Даже пульсоксиметрия может оказаться ненадежной при отсутствии соответствующей перфузии конечностей.
Необходимость в чрескожном мониторинге еще больше возросла с внедрением в практику сурфактантной заместительной терапии. Чрескожный мониторинг новорожденного во время сурфактантной терапии позволяет следить и количественно оценивать ее результаты, и должным образом реагировать на улучшение или ухудшение состояния.
Кроме того, чрескожный мониторинг имеет целый ряд преимуществ в клинических ситуациях, когда применяется высокочастотная струйная вентиляция (ВЧСВ). Эти преимущества можно рассмотреть на следующем типичном клиническом примере.
Больной — младенец с массой тела 1000 г, с тяжелым РДС и легочной интерстициальной эмфиземой. Таких детей часто лечат, применяя традиционную ИВЛ с пиковым давлением вдоха (PIP) в пределах от 30 до 35 см вод. ст. и давлением в конце выдоха от 4 до 6 см вод. ст., чтобы поддерживать на должном уровне газы артериальной крови.
Если ВЧСВ начинается при таком же PIP, рCO2 часто быстро снижается до 20-25 мм рт.ст., ухудшая кровообращение мозга. Поэтому мы обычно снижаем PIP до 30-32 мм рт.ст. и через несколько минут определяем газы артериальной крови.
Однако, если наложен чрескожный электродрCO2, мы можем отреагировать на резкое снижение рCO2 намного быстрее, чем ожидая результатов анализа газового состава артериальной крови. Мониторинг tcрCO2, таким образом, представляет собой наилучший способ предупреждения внезапного снижения рCO2. К тому же, по результатам терапии можно быстро уменьшить PIP, избегая при этом баротравмы легких.
С помощью чрескожного мониторинга можно обычно в течение 1-2 часов установить наиболее эффективное давление для ВЧСВ. В отличие от этого, при периодических взятиях проб крови необходимо от 6 до 8 часов для достижения оптимального режима ВЧСВ. Подобные преимущества очень важны для новорожденных и позволяют также уменьшить риск образования бронхо-плеврального свища и хронизации легочного процесса.
Мониторинг газов крови на различных стадиях респираторных заболеваний
1 Первоначальное наблюдение
2 Начало ИВЛ или изменение ее режимов
3 ИВЛ новорожденного в стабильном состоянии
4 Перевод на спонтанное дыхание
5 Наблюдение за новорожденным после экстубации
Различные стадии заболевания требуют разных видов мониторинга
Мониторинг газов крови жизненно важен в лечении критически больных новорожденных. Одной существенной составляющей такого мониторинга является непрерывная информация о кислороде и углекислом газе, другой — периодическое взятие проб крови.
Методики мониторинга
Непрерывный мониторинг газового состава крови в неонатологии включает: чрескожный мониторинг рO2 и рCO2, пульсоксиметрию и внутриартериально введенные рO2 электроды. Каждая методика мониторинга имеет свои специфические достоинства и возможные недостатки.
Пробы крови в неонатологии включают артериальные и капиллярные, каждая из которых имеет ограничения. В неонатологии чрезвычайно важно уменьшать количество проб крови до минимума, поскольку у крошечных больных маленький объем крови.
Для проведения оптимального лечения важно определить потребности в специфическом мониторинге в различных ситуациях. Например, начало ИВЛ с высокочастотной осцилляцией требует максимально интенсивного мониторинга. С другой стороны — слишком интенсивный мониторинг новорожденного, находящегося на ИВЛ в течение нескольких недель, например, при бронхо-легочной дисплазии, может быть обременительным и для младенца, и для медперсонала.
Этапы
Чтобы проиллюстрировать, как отличаются потребности в мониторинге на разных стадиях заболевания, типичное течение тяжелой болезни можно разделить на 5 этапов.
Этап 1: Первоначальное наблюдение
Этап 2: Начало ИВЛ или изменение ее режимов
Этап 3: ИВЛ новорожденного в стабильном состоянии
Этап 4: Перевод на спонтанное дыхание
Этап 5: Наблюдение за новорожденным после экстубации
Эти этапы могут не следовать хронологически один за другим. Лечение может типично меняться несколько раз на разных этапах, например, на этапах 2, 3 и 4.
Некоторые особые ситуации также требуют непрерывного мониторинга рO2 и рCO2. Типичные примеры — сурфактантная терапия, высокочастотная осцилляция и персистирующая легочная гипертензия.
План мониторинга газового состава крови, основанный на этих этапах и особых клинических ситуациях, представлен на следующих страницах.
Этап 1: Первоначальное наблюдение
Новорожденный с респираторным заболеванием, не требующий немедленной интубации, часто подвержен высокому риску ухудшения состояния.
Начальные, невыраженные симптомы могут нарастать в течение минут, например, при врожденном заболевании сердца или септицемии. Поэтому для выявления любых внезапных изменений необходим непрерывный мониторинг рO2 и рCO2.
Заболевания дыхательных путей часто сопровождаются изменениями оксигенации. Однако, первыми признаками прогрессирования этих заболеваний могут быть гиперкапния или недостаточность кровообращения. Увеличение рCO2 и возникающий в результате ацидоз часто являются показанием к интубации. Следовательно, новорожденные с дыхательной недостаточностью требуют непрерывного мониторинга как рO2, так и рCO2.
Пробы крови важны для обеспечения полной картины и газового состава крови, и метаболического статуса. Однако количество проб крови может быть значительно уменьшено при применении непрерывного чрескожного мониторинга. Это снижает стрессовое воздействие на ребенка и тем самым уменьшает риск побочных реакций. Непрерывный мониторинг дает также информацию, необходимую для решения — когда забирать пробу крови.
Таким образом, на этапе 1 надлежащий мониторинг включает чрескожный мониторинг рO2 и рCO2 в комбинации с пробами крови, количество которых определяется тяжестью заболевания.
Этап 2: Начало ИВЛ или изменение ее режимов
Начало ИВЛ или переход от одного режима вентиляции к другому часто сопровождается нестабильностью систем дыхания и кровообращения.
На этом этапе любой параметр может быстро измениться, не влияя на другие, с которыми в норме тесно связан. Примером этому может служить гипервентиляция, приводящая к очень низким значениям рCO2, которые увеличивают риск повреждения мозга, несмотря на адекватную оксигенацию и удовлетворительное артериальное давление. Другой пример — гипероксия у недоношенного младенца, которая может возникнуть, даже если значения sO2, измеряемые с помощью пульсоксиметра, находятся в допустимых пределах.
Следовательно, на этом этапе лечения несомненно необходим чрескожный мониторинг рO2 и рCO2. Наряду с мониторингом также важны частые анализы проб крови для выявления возможного ацидоза и определения корреляции между артериальными и чрескожными значениями.
Из-за ограничений в определении гипероксии и отсутствия информации о рCO2 пульсоксиметрия может дополнять, но не заменять чрескожный мониторинг.
Пробы капиллярной крови не рекомендуется брать на этом интенсивном этапе мониторинга из-за плохой и непредсказуемой корреляции с артериальными значениями.
Этап 3: ИВЛ новорожденного в стабильном состоянии
В ситуациях, требующих стабильной, длительной ИВЛ необходимость в непрерывном мониторинге уменьшается. На этом этапе отдельные, быстрые изменения рСО2 встречаются редко, и потому может быть применен только мониторинг кислорода, такой как пульсоксиметрия.
Однако, для недоношенных младенцев гипероксия на третьей и четвертой неделях жизни все еще остается фактором риска развития ретролентальной фиброплазии. Следовательно, мониторинг со помощью пульсоксиметра нужно комбинировать с пробами крови, чтобы определять корреляцию измеренного sO2 с артериальным рO2 и выявлять изменения рCO2, pH и р50.
Любое изменение режима ИВЛ или ухудшение состояния больного является показанием к непрерывному мониторингу как рO2, так и рCO2. Переход к такому мониторингу позволяет выявлять быстрые изменения этих параметров и уменьшить необходимость взятия проб крови.
При хронических заболеваниях легких пределы рO2 и рCO2 часто отличаются от нормальных величин. В связи с этим важно в самом начале непрерывного мониторинга всегда определять корреляцию значений, получаемых при непрерывном мониторинге, со значениями в артериальной пробе крови. Пробы капиллярной крови, при правильном взятии, могут дать информацию о рCO2 и кислотно-щелочном состоянии у этих “ненадежных” больных.
Этап 4: Перевод на спонтанное дыхание
Успешный перевод на спонтанное дыхание означает, что ИВЛ прекращена как можно быстрее и без риска возникновения гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, и в то же время без увеличения количества проб крови.
Неудачное снятие с ИВЛ часто сопровождается увеличением рСО2, уменьшением рО2 и смешанным метаболическим и дыхательным ацидозом. Изменения рСО2 могут быть первыми признаками неудачного перевода на спонтанное дыхание. Эти изменения могут развиться как в течение нескольких минут, так и постепенно.
Непрерывный мониторинг только рО2 или только sО2 следует сочетать с пробами крови при каждом изменении режима вентиляции. Даже в этом случае, отсутствие непрерывного мониторинга рСО2 может привести к драматическим нарушениям этого параметра в промежутках между взятиями проб крови.
Так как рСО2 оказывает выраженное влияние на мозговое кровообращение, следует избегать его резких изменений. Следовательно, чрескожный мониторинг и кислорода, и углекислого газа необходим на этом этапе.
Стабильные чрескожные значения рО2 и рСО2 указывают на успешный перевод на спонтанное дыхание. Поэтому это дает возможность уменьшить параметры вентиляции без взятия проб крови.
Этап 5: Наблюдение за новорожденным после экстубации
Непрерывный мониторинг после экстубации важен для того, чтобы избежать неблагоприятных реакций. Изменения жизненно важных параметров у некоторых младенцев могут произойти быстро, но и постепенные изменения, такие как неуклонное увеличение рСО2, встречаются часто и также должны быть выявлены.
Следовательно, в первые часы после экстубации важно проводить чрескожный мониторинг и рО2, и рСО2 одновременно, так как оба эти параметра могут изменяться независимо друг от друга за несколько минут.
Если у новорожденного отмечаются повторные приступы апноэ, применение чрескожного мониторинга рО2 важно по двум причинам. Во-первых, для обнаружения гипоксии и, во-вторых, чтобы избежать гипероксии при экстренном лечении апноэ.
Гиперкапния, развивающаяся сначала постепенно, может достичь неприемлемых величин. Это может быть обнаружено немедленно, если только рCO2 мониторируется непрерывно. Следовательно, одной пульсоксиметрии на этом этапе недостаточно.
Пробы крови остаются необходимыми, главным образом, для того, чтобы вовремя диагностировать прогрессирование ацидоза. Однако непрерывный мониторинг значительно уменьшает количество требуемых проб крови.
Особые ситуации
Сурфактантная терапия
Во время и после сурфактантной терапии часто встречаются драматические изменения и рО2, и рСО2. К ним относятся острые изменения, возникающие в ответ на введение сурфактанта, а также изменения вследствие улучшения функции легких после терапии. Следовательно, чрескожный мониторинг и рО2, и рСО2 необходим во время и после проведения сурфактантной заместительной терапии.
Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ)
У новорожденных с этой патологией состояние часто бывает критическим. Одновременное пред- и постпроточное чрескожное мониторирование рО2 у них дает информацию о степени шунтирования крови справа налево и, тем самым, об эффективности лечения. Поскольку у таких больных часто бывает нестабильное легочное кровообращение даже в период выздоровления, непрерывный мониторинг шунта очень полезен.
Лечебная гипервентиляция
Один из традиционных методов лечения ПЛГ — гипервентиляция с относительно низкими значениями рСО2. В связи с влиянием рСО2 на мозговой кровоток, чрезмерная гипервентиляция может привести к ишемии мозга. Риск этого существует не только в начальной стадии установки режима вентиляции, но также и на поздних стадиях лечения, потому что улучшается функция легких. Непрерывный мониторинг tcрСО2 дает информацию, необходимую для того, чтобы избежать нежелательных эффектов гипервентиляции.
Высокочастотная осцилляция, струйная вентиляция и экстракорпоральное жизнеобеспечение
Эти сверхинтенсивные режимы вентиляции часто приводят к выраженным изменениям таких показателей, как рО2 и рСО2, за несколько минут. Для обнаружения этих изменений недостаточно периодически производимых взятий проб крови. И пульсоксиметрии недостаточно, потому что она не дает информации о рСО2. Следовательно, необходим мониторинг tcрО2 и tcрСО2. Это не только увеличит безопасность проводимой терапии, но и сократит время оптимизации режима ИВЛ.
Асфиксия, геморрагия зародышевого листка, менингит и травма черепа
Новорожденные с такой патологией часто очень чувствительны к изменениям газов крови в связи с нарушенной ауторегуляцией. Разные отделы мозга могут по-разному реагировать на изменения рО2 и рСО2, что приводит к региональной гипер- или гипоперфузии. Подобная чувствительность делает важным непрерывный мониторинг обоих показателей.
Транспортировка
При транспортировке больных новорожденных также целесообразен непрерывный мониторинг и рО2, и рСО2. Состояние младенца может стать очень нестабильным, особенно если до транспортировки начата ИВЛ или если новорожденный транспортируется сразу после рождения. Мониторинг только рО2 недостаточен, поскольку рСО2 также может существенно измениться.
Чрескожный мониторинг рО2 и рCO2 сводит к минимуму количество необходимых проб крови и выявляет внезапные изменения этих параметров в промежутках между взятиями проб.
Жан Костиль, доктор медицины, профессор педиатрии, Руководитель Отделения педиатрии больницы Арман-Трюссо, Париж, Франция.
В наших неонатологическом и педиатрическом отделениях интенсивной терапии чрескожный мониторинг рО2 и рСО2 считается общепринятым. Мы используем его для выявления тенденции в изменениях обоих параметров. Даже в случаях большой разницы между значениями, получаемыми чрескожно и из артерии, степень корреляции между ними обычно хорошая. Следовательно, информация, получаемая с помощью чрескожного мониторинга, имеет большую ценность.
Главным преимуществом чрескожного мониторинга рО2 и рСО2 является то, что он существенно уменьшает количество проб крови. Это важно в неонатологической и педиатрической практике интенсивной терапии. В то же время мониторинг гарантирует, что пробы крови репрезентативны с точки зрения истинного состояния младенца, а не его состояния только на момент взятия пробы крови.
Особенно важно избегать гипероксии у новорожденного недоношенного младенца. У таких больных пульсоксиметрия является недостаточной в связи с плохой корреляцией между sО2 и рО2. Однако, пульсоксиметрия быстро реагирует на гипоксию и, следовательно, прекрасно дополняет чрескожный мониторинг. Поэтому в нашем отделении все недоношенные младенцы, нуждающиеся в оксигенотерапии или ИВЛ, находятся на чрескожном мониторинге рО2 и рСО2, а часто и пульсоксиметрии.
В начале ИВЛ часто необходимо несколько раз регулировать режим вентиляции. Проще и легче всего это сделать, используя чрескожный мониторинг и рО2, и рСО2. В нашем отделении мы предпочитаем применять такой мониторинг всегда, когда младенец находится на ИВЛ. Чрескожный мониторинг обязателен, если больному вводятся седативные препараты и миорелаксанты.
При переводе на спонтанное дыхание можно снижать вентиляционную поддержку без взятия проб крови. В особых, и часто очень тяжелых ситуациях, когда с ИВЛ снимается ребенок с бронхо-легочной дисплазией, мониторинг tcрСО2 имеет огромное преимущество. Вдобавок, используя чрескожный мониторинг, можно избежать нескольких взятий проб крови.
При специальных процедурах экстракорпорального жизнеобеспечения (экстракорпоральной мембранной оксигенации — ЭКМО — и вспомогательной ИВЛ) значения мониторируемого tcрО2 могут быть трудны для интерпретации из-за иногда встречающегося выраженного отека подкожных тканей. Однако мониторинг tcрCO2 абсолютно необходим, как показывает следующий пример.
Клинический пример
Четырехлетний мальчик получил тяжелую травму головы и грудной клетки с ушибом легких и мозга в дорожно-транспортном происшествии. Его лечение было начато в местной больнице, но в связи с прогрессированием респираторного дистресс-синдрома и проблемами вентиляции, мальчик был переведен в наше отделение.
ЭКМО и вспомогательная вентиляция были начаты вскоре после поступления и стабилизировали его состояние, но вентиляцию необходимо было проводить еще в течение двух недель. В течение этого периода больной был стабилен по физиологическим параметрам. Но на 14-й день tcрCO2 увеличилось до 90 мм рт.ст. в течение нескольких часов. Проба артериальной крови подтвердила значительное увеличение рCO2, а капнография показала снижение выделения CO2 на выводящей газовой мембране. Несмотря на то, что кровоток в перфузионном контуре был нормальным и тромб не был обнаружен, эти результаты указывали на то, что произошло тромбирование мембраны. Мембрану заменили и после этого рCO2 нормализовалось. Затем без каких-либо проблем была прекращена ЭКМО.
Чрескожный мониторинг рCO2 у такого больного, бывшего, казалось бы, клинически в стабильном состоянии, позволил нам выявить первые признаки надвигающейся проблемы, которая могла бы привести к очень тяжелым повреждениям.
Чрескожный мониторинг обеспечивает непрерывный контроль изменений режимов вентиляции.
Энн Гринаф, доктор медицины, преподаватель клинической физиологии дыхания, педиатр-консультант, руководитель детского отделения интенсивной терапии детской больницы Королевского колледжа, Лондон, Великобритания.
Мы обычно используем чрескожный мониторинг у любого младенца с респираторными нарушениями, независимо от гестационного возраста. Большинству младенцев вводится также катетер в артерию, и, если возможно, пупочный катетер с электродом для непрерывного мониторинга кислорода. Пробы крови, получаемые из этого катетера, используются для выявления корреляции с чрескожными значениями и для измерения рН и избытка оснований.
Типичная ситуация, в которой выгоден чрескожный мониторинг, относится к младенцам с повторяющимися приступами апноэ. У крошечных и очень недоношенных младенцев проблемой является ретинопатия недоношенных (РН) и, похоже, что у младенцев с апноэ риск развития РН самый высокий. Чрескожный мониторинг применяется для регистрации любого быстрого увеличения рО2 до высоких значений, когда медперсонал купирует приступ апноэ, слегка увеличивая FО2(I). Высокое рО2 требует немедленных действий.
Чрескожный мониторинг позволяет непрерывно оценивать отклонения, очень быстро отражая любое ухудшение или симптомы гипероксии. В любых ситуациях, когда параметры быстро меняются, чрескожный мониторинг чрезвычайно полезен. Он абсолютно необходим в особых ситуациях, как при использовании высокочастотной осцилляции (ВО). Во время ВО изменения среднего давления в воздухоносных путях могут так быстро изменить легочный объем у младенца, что надежный непрерывный мониторинг и рО2, и рСО2 обязателен. Я никогда не стала бы проводить ребенку ВО без чрескожного монитора.
Клинический пример
Отстающий в развитии 28-недельный младенец родился путем экстренной операции Кесарева сечения с массой тела 680 г. Несмотря на немедленную интубацию и вентиляцию с положительным давлением в родильном зале, ребенок поступил в неонатальное отделение с гипоксией: рО2 = 50 мм рт.ст. при FО2(I) = 90%, и со смешанным дыхательным и метаболическим ацидозом.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило выраженный респираторный дистресс-синдром. В ходе последующей ИВЛ ребенку требовалось высокое давление (PIP = 35 см вод. ст.) и FО2(I) = 100%.
Ребенок получил 3 дозы натурального сурфактанта, что привело лишь к минимальному улучшению. Были использованы несколько различных режимов вентиляции, но они не смогли улучшить газовый состав крови, и у младенца развилась легочная интерстициальная эмфизема (ЛИЭ).
На 5-й день, при FО2(I) = 100% и среднем давлении в воздухоносных путях 19 см вод.ст., рО2 было 46 мм рт.ст. и рСО2 — 101 мм рт.ст. Поэтому было принято решение попробовать ВО с частотой 10 Гц и давлением 21 см вод.ст. Чрескожный мониторинг показал, что это привело к немедленному улучшению оксигенации, которое удерживалось. Благодаря этому, в течение следующих 6 часов, по данным чрескожного мониторинга и по результатам периодических проб артериальной крови, стало возможным снизить FО2(I) до 30%, в то же время обеспечивая достаточную оксигенацию. Давление было постепенно снижено до 12 см вод. ст. с полным исчезновением ЛИЭ.
Ребенок оставался на ВО 10 дней всего с двумя эпизодами ухудшения состояния. В обоих случаях это было связано с частичной закупоркой эндотрахеальной трубки, на что немедленно указывало снижение tcрО2. Больной находился под наблюдением последующие 6 месяцев, развитие было нормальным, без признаков РН.
Лечение таких, чрезвычайно тяжелых больных недоношенных значительно облегчается благодаря чрескожному мониторингу. Он обеспечивает непрерывный контроль частых изменений режима вентиляции, в то же время ограничивая количество проб артериальной крови.
Интерпретация Картины Непрерывного Наблюдения за Младенцем
Значения, получаемые при чрескожных измерениях, могут отличаться от значений, получаемых из проб артериальной или капиллярной крови. Следовательно, важно установить взаимосвязь между различными методами измерений.
Пробы крови
Любая проба крови представляет всего лишь сиюминутную картину того момента, когда она была взята. Лучший способ, гарантирующий, что проба крови правильно отображает состояние больного, — это использование непрерывного мониторинга до, во время и после взятия пробы крови.
Пробы артериальной крови дают информацию о кислороде, углекислом газе и метаболическом статусе. Пробы капиллярной крови обеспечивают сведения об углекислом газе и метаболическом статусе, но редко дают надежную информацию о кислородном статусе.
Чрескожные измерения
tcрО2, как параметр, дающий информацию о снабжении тканей кислородом, чувствителен к изменениям как кислородного статуса, так и кровообращения.
Поэтому tcрО2 важен сам по себе, несмотря на возможные различия между величинами, получаемыми чрескожно и из проб артериальной крови. Статус углекислого газа больного прямо отражает показатель tcрCO2, и обычно его показания очень тесно коррелируют с артериальными значениями.
Картина Непрерывного Наблюдения за Младенцем обнаруживает любые изменения кислородного статуса и статуса углекислого газа. Это, в свою очередь, указывает на необходимость изменить проводимую терапию или взять пробу крови. Следовательно, используя Картину Непрерывного Наблюдения за Младенцем, можно не только уменьшить количество необходимых проб крови, но также повысить ценность получаемых по ним результатов.
TINA дает возможность получитьКартину Непрерывного Наблюдения за Младенцем
Получение Картины Непрерывного Наблюдения за Младенцем требует надлежащей технологии и соответствующего оборудования. TINA — чрескожная мониторная система компании “РАДИОМЕТР” — дает надежную непрерывную информацию о кислородном статусе и статусе углекислого газа больного.
Гибкое модульное устройство
TINA — гибкая, модульная система. Основной ее элемент — монитор ТСМ? 3. Кроме того, она включает калибровочный блок ТСС? 3 и самописец REC? . Оба эти дополнительных блока могут работать с различными мониторами, что ведет к увеличению гибкости системы и оптимизации стоимости.
Система легкая, компактная, легко перемещаемая, а внутренняя батарея питания обеспечивает 3 часа непрерывной работы, так что TINA может использоваться при транспортировке больного.
Увеличение надежности благодаря твердо-корпусным электродам
TINA предназначена для непрерывного использования в условиях загруженной больницы. Это единственная система, на сегодняшний день, с твердо-корпусным комбинированным рО2/рСО2 электродом. Электрод сделан по самой последней технологии с использованием чрезвычайно прочного керамического вещества, что увеличивает его износостойкость и длительность эксплуатации.
Простая в использовании система
Работа с системой требует минимального обучения. Управление обширными программами мониторинга легко осуществляется всего четырьмя кнопками. А большой, с хорошо видимыми параметрами дисплей имеет цветовую маркировку, которая позволяет легко и быстро считывать значения. Кроме того, система требует калибровки только по 1 точке: это простая процедура, которая обычно занимает 2-3 минуты.
Электрод TINA крепится на больном с помощью маленького фиксирующего кольца. Электрод можно быстро наложить и временно удалить для очистки или для ухода за младенцем. Изменить место наложения электрода также легко и менее травматично, чем при других методах, — два или три кольца могут быть оставлены на коже ребенка.
Удобное и легкое обслуживание
Все, что требуется для обслуживания TINA — это периодическая замены мембраны. Благодаря уникальному мембранному блоку компании “РАДИОМЕТР”, вся эта процедура занимает несколько секунд. Это означает, что в условиях загруженной больницы, TINA готова к применению всегда, когда необходима Картина Непрерывного Наблюдения за Младенцем.
