«Артериальный кислородный статус показывает, способна ли артериальная кровь поставлять достаточное количество кислорода»
Барри А. Шапиро, доктор медицины (США)
Профессор и заместитель председателя, Руководитель Отделения Респираторной и Интенсивной терапии
Кафедра анестезиологии Северо-западного Медицинского Университета
Медицинский директор Службы Респираторной терапии
Северо-западный Мемориал Госпиталь, Чикаго, Иллинойс
Доктор Шапиро:
Отчеты газового состояния крови, включающие параметры оксиметрии, стали стандартом в нашей больнице с момента основания клинической лаборатории в 1972 году. Хотя pH, pCO2и pO2 являются крайне важными показателями, они не могут дать полную картину кислородного статуса. Поэтому мы измеряем также tHb, O2Hb, COHb и MetHb. Даже эти дополнительные параметры дают информацию только по артериальной крови и лишь косвенно связаны с доставкой кислорода тканям. Однако, на сегодняшний день — это клинический стандарт и я полностью его поддерживаю. Вопрос в том, необходимо ли измерять tHb, O2Hb, COHb и MetHb и можно ли их вообще не измерять.
Анализ газового состава крови всегда показан у больных в критическом состоянии, когда есть шанс, что кислородный статус отклоняется от нормы. В этих случаях неправильно предполагать, что взаимосвязь между pO2 и O2Hb обычная. Вот почему наряду с pO2 необходимо прямое измерение O2Hb. Насыщение, измеренное в виде O2Hb, следует всегда использовать вместо sO2, поскольку O2Hb — это фракция оксигенированного гемоглобина в общем гемоглобине, и потому она указывает на и принимает во внимание возможность наличия COHb и MetHb.
Важно помнить, что наличие COHb и MetHb не только снижает потенциальный транспорт кислорода, но и увеличивает сродство гемоглобина к кислороду. Сродство гемоглобина к кислороду следует оценивать скорее качественно, чем количественно, поскольку нет доказательств, что сдвиг сродства может изменять оксигенацию тканей. Однако в клинике безопаснее предполагать, что увеличение сродства может потенциально снижать возможность гемоглобина отдавать кислород. Аналогично, уменьшение сродства может потенциально повышать возможность гемоглобина отдавать кислород — это соответствует сдвигу Кривой Диссоциации Оксигемоглобина вправо, который при данном pO2 снижает насыщение и содержание кислорода (ctO2). Поэтому сдвиг вправо следует контролировать, чтобы поддерживать приемлемое ctO2.
В интенсивной терапии первый шаг в оценке состояния больного заключается в определении адекватности вентиляции и кислотного-щелочного состояния с точки зрения метаболического баланса. Это требует измерения pH и pCO2.
Любые нарушения вентиляции и метаболического баланса следует определять с самого начала, поскольку они отчетливо влияют на интерпретацию кислородного статуса больного.
Следующий шаг заключается в определении артериального кислородного статуса путем измерения tHb, O2Hb и pO2, которые в свою очередь необходимы для расчета ctO2. Артериальный кислородный статус показывает, можно ли ожидать, что артериальная кровь доставляет достаточное количество кислорода. Третий шаг заключается в оценке сердечно-сосудистой системы, или перфузии тканей, чтобы определить, достаточно ли крови подается тканям для адекватной оксигенации.
Эти три шага необходимы для интерпретации любого анализа газового состава крови. Более ценную информацию можно получить, сделав анализ смешанной венозной крови, на основании которого рассчитать извлекаемый кислород, ctO2(a-v), и внутрилегочный шунт, Qs/Qt. Эти два параметра помогут установить, какая из систем — дыхательная или сердечно-сосудистая — привели к гипоксии.
У больных в критическом состоянии трудно использовать только pO2, чтобы оценить функцию легких. Величина внутрилегочного шунта лучше других отражает состояние дыхательной системы в качестве оксигенатора крови. Значение артерио-венозной разницы, ctO2(a-v), помогает определить, имеются ли при этом нарушения сердечно-сосудистой системы. Если артериальный кислородный статус таков, что достаточно кислорода может быть доставлено тканям, но ctO2(a-v) повышена, это означает, что сердечный выброс неадекватен или потребление кислорода увеличено. Чтобы надлежащим образом сделать анализ у больного в критическом состоянии, необходимо вместе с параметрами газового состава определять показатели оксиметрии. Анализ газового состава крови можно только тогда использовать должным образом, когда одновременно получены показатели оксиметрии.
