Полная, непрерывная информация включает в себя статус как кислорода, так и углекислого газа.
Цель мониторирования газов крови при лечении новорожденных — не только предотвратить тканевую гипоксию; мониторинг должен также предупреждать повреждающее действие гипероксии. В то же время следует избегать возможных внезапных изменений рСО2. Чтобы достичь этой цели, одного кислородного мониторинга недостаточно. Необходимо еще знать статус углекислого газа.
Чрескожное измерение кислорода
У новорожденных чрескожно определяемое рО2 (tcрО2) хорошо коррелирует с артериальным рО2, если состояние гемодинамики нормально и стабильно. К сожалению, это привело к неправильной трактовке, что tcрО2 — это то же самое, что рО2, измеренное в артериальной крови. Конечно же, это не так! Параметр tcрО2 дает информацию о снабжении тканей кислородом. Это означает, что любое изменение факторов, воздействующих на поглощение кислорода в легких, транспорт его кровью и отдачу тканям, отражается величиной tcрСО2.
Чрескожное измерение углекислого газа
Между чрескожными и артериальными значениями рСО2 обычно существует тесная корреляция. Поэтому tcрСО2 легко интерпретировать, когда врачу приходится принимать решение.
Непрерывное измерение кислорода и углекислого газа
Когда при лечении новорожденных принимаются решения, точность чрескожных измерений так же важна, как и измерений газов артериальной крови. Непрерывные чрескожные измерения выявляют внезапные изменения обеих величин — и рО2, и pCO2. Эта жизненно важная информация позволяет начать лечение младенцев немедленно, как только изменилось их состояние.
Такой непрерывный, неинвазивный мониторинг двух параметров — кислорода и углекислого газа — получил название: “Картина Непрерывного Наблюдения за Младенцем”.
Вам необходим непрерывный мониторинг кислорода
«tcрО2 — ценный и необходимый параметр у новорожденных, находящихся на ИВЛ, особенно для того, чтобы избежать гипероксии»— Бернард Рот, доктор медицины, профессор педиатрии, Отделение неонатологии и перинатальной интенсивной терапии Университетской детской клиники Кельна, Германия.
Наиболее важная цель при ИВЛ у новорожденных — избежать побочного действия гипероксии без увеличения риска повреждений от гипоксии. Эта цель может быть достигнута только с помощью чрескожного мониторинга рО2. К примеру, чрескожный мониторинг необходим при сурфактантной терапии для предупреждения гипероксии.
«Чрескожный мониторинг рО2 и рCO2 чрезвычайно ценен при лечении критических больных и выздоравливающих новорожденных» — Эврой А. Фанарофф, доктор медицины, профессор педиатрии, руководитель отдела неонатологии, больница Рэйнбоу для младенцев и детей, Кливленд, Огайо, США.
Возможность непрерывно чрескожно мониторировать рО2 и pCO2 дает значительное преимущество и облегчает лечение дыхательной недостаточности у недоношенных и младенцев, родившихся с низкой массой тела. Непрерывная информация о рО2 и pCO2 важна для немедленного выявления любого ухудшения состояния или побочной реакции на проводимую терапию.
«У новорожденных в критическом состоянии чрескожный мониторинг уменьшает частоту взятия проб крови и снижает необходимость в гемотрансфузиях» — Алан Р. Спитцер, доктор медицины, профессор педиатрии, главный педиатр, зав. Отделом неонатологии, Джефферсоновский медицинский колледж, Университет Томаса Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США.
Главное преимущество чрескожного мониторинга рО2 и рCO2 в том, что он безопасно снижает необходимость взятия проб крови у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении. При применении передовых методов вентиляции, например, высокочастотной струйной вентиляции, непрерывный мониторинг и рО2, и рCO2 необходим, чтобы предупредить быстрое снижение рCO2 и избежать очень высокого уровня рО2. Более того, чрескожный мониторинг позволяет быстро установить наиболее эффективные режимы вентиляции младенца, сводя к минимуму взятие проб крови.
Вам также необходим непрерывный мониторинг углекислого газа
«Чрескожный мониторинг чрезвычайно полезен в любой ситуации, когда значения газов крови быстро меняются, например, в начале ИВЛ» — Энн Гринаф, доктор медицины, преподаватель клинической физиологии дыхания, педиатр-консультант, руководитель детского отделения интенсивной терапии детской больницы Королевского колледжа, Лондон, Великобритания.
В особых ситуациях, как, например, при высокочастотной осцилляции (ВО) чрескожный мониторинг абсолютно необходим. Во время ВО изменения среднего давления в воздухоносных путях могут так быстро изменить легочный объем у младенца, что надежный мониторинг и рО2, и рСО2 обязателен. Я никогда не стала бы проводить ребенку ВО без чрескожного монитора. В целом, чрескожный мониторинг является важным методом профилактики ретинопатии недоношенных.
«Когда бы больной ни находился на ИВЛ, чрескожный мониторинг и рО2, и рСО2 является рутинным в нашем отделении — это же относится и к переводу больного на спонтанное дыхание» — Жан Костиль, доктор медицины, профессор педиатрии, Руководитель Отделения педиатрии больницы Арман-Трюссо, Париж, Франция.
Во время перевода больного на спонтанное дыхание можно снижать параметры вентиляции без взятия проб крови. В особых, и часто очень тяжелых ситуациях, когда на спонтанное дыхание переводятся младенцы с бронхо-легочной дисплазией, tcрСО2 имеет огромное значение. К тому же чрескожный мониторинг значительно снижает количество проб крови. По моему мнению, вы должны использовать чрескожный мониторинг рСО2 всегда, когда снимаете больного с ИВЛ.
«Чрескожный мониторинг — краеугольный камень в минимизации манипуляций у недоношенных новорожденных» — Горм Грейсен, доктор медицины и философии, неонатолог-консультант, Отделение неонатологии Государственной Университетской больницы Ригсхоспиталитет, Копенгаген, Дания.
Недоношенные младенцы чрезвычайно чувствительны к стрессу от манипуляций. Даже укол пятки может вызвать выраженные расстройства сердечно-легочной системы. По нашему опыту, большое число даже очень недоношенных младенцев, с потребностью в кислороде до 50%, может находиться на спонтанном дыхании с назальным CPAP, если их не беспокоить. В этом случае чрескожный метод сочетает минимальный дискомфорт с постоянным предупреждением гиперкапнии, гипероксии, а также гипоксии.
Моментальный метод
Если методов мониторирования недостаточно, необходимо частое взятие проб крови. Каждая проба крови отображает только какой-то момент времени. Если непрерывное наблюдение за газами крови проводится только с помощью пульсоксиметра или введенного в артерию рО2 электрода, необходимо частое взятие проб крови, чтобы мониторировать рСО2. Это происходит потому, что уровень рСО2 может меняться за несколько минут и подвергнуть опасности больного.
Исключительно мгновенная оценка
Одна из проблем, связанных с пробами крови, заключается в том, что каждая проба — лишь мгновенная оценка на момент ее взятия. Чтобы обеспечить репрезентативность этой мгновенной оценки истинного состояния больного, необходим непрерывный мониторинг параметров — до, во время и после взятия пробы.
Риск частого взятия проб крови
У нормальных новорожденных общий объем крови составляет 70-80 мл/кг, а объем трансфузий обычно проводится из расчета 15 мл/кг. Очевидно, чтобы избежать проведения трансфузий без необходимости, количество проб крови должно быть сведено к минимуму.
Каждая трансфузия повышает опасность передачи инфекционных болезней — таких, как вирусный гепатит и ВИЧ. Кроме того, каждый укол пятки или пункция артерии вызывают у младенца боль и являются дополнительным стрессом. Поэтому инвазивных измерений должно быть как можно меньше, и не только из этических соображений, но также из-за возможных изменений в кровообращении.
Непрерывный метод
Непрерывный чрескожный мониторинг уменьшает количество необходимых проб крови и увеличивает ценность взятых проб.
Уменьшение количества проб крови
Чрескожный мониторинг рО2 и рСО2 уменьшает необходимость в пробах крови. Непрерывный мониторинг обоих этих параметров выявляет внезапные изменения любого из них в промежутки времени между взятиями проб крови. Это означает, что удлинять интервалы между взятиями проб безопасно. В общем, анализ крови необходим, когда это подтверждает непрерывный мониторинг. Уменьшение количества проб крови снижает стрессовое и болевое воздействие на младенца. В то же время сводится к минимуму риск передачи инфекционных заболеваний.
Повышение ценности каждой пробы крови
Непрерывный мониторинг tcрО2 и tcрСО2 увеличивает ценность информации, получаемой из проб крови. Поскольку врач знает о связи между состоянием больного в момент взятия пробы и его общим состоянием, результаты пробы крови могут быть соотнесены с общим состоянием больного.
Парциальное давление кислорода — наиболее важный параметр непрерывного мониторинга у новорожденных.
Роль кислорода
Основа основ — это поддержание энергетического снабжения клеток тканей. В нормальных условиях клетки вырабатывают энергию, используя кислород в процессе метаболизма веществ. Уровень метаболизма критически зависит от постоянного и адекватного снабжения кислородом.
Молекулярный кислород участвует во многих видах окислительных реакций, необходимых для клеточного метаболизма. Первичная роль кислорода заключается в том, что он является конечным акцептором электрона в митохондриальной дыхательной цепи.
Снабжение митохондрий кислородом зависит от ряда факторов, включая расстояние и градиент кислородного давления от ближайшего перфузирующего капилляра до митохондрии. Изменения градиента давления зависят от региональной доставки кислорода, потребления его тканями и сродства гемоглобина к кислороду.
Вот почему парциальное давление кислорода — один из наиболее важных параметров в терапии новорожденных. Тем не менее, чтобы получить полную информацию о кислородном статусе больного, необходимы и другие параметры, как это описано в концепции Глубокой Картины? [1], а также измерение центрального и периферического кровообращения.
